Без рубрики 'Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение

0 комментов
просмотров
19 мин. на чтение

Экстренная помощь

Если у близких и родных отмечается вышеописанная симптоматика, для спасения жизни больного необходимо вызвать бригаду специалистов. Человек неопытный и без медицинского образования не способен собственноручно оказать помощь. При наличии признаков клинической смерти необходимо проведение реанимационных мер, то есть осуществляется непрямой массаж сердца.

Важно ввести больному Гепарин и дать такие обезболивающие препараты, как Анальгин или Промедол, если он придет в сознание. Бригада скорой помощи сделает больному внутривенные инъекции сердечных гликозидов (Дигоксин, Строфантин, Коргликон) и глюкозы

Дозировка средств назначается с учетом возраста и массы тела пациента.

В случае если сильно снижено давление, используют Кордиамин подкожно. Если болевой синдром при ТЭЛА сопровождается коллапсом, нужно колоть Норадреналин, Метазон или кортикостероиды.

Далее требуется действовать по ситуации, то есть нормализовать дыхание, если оно происходит с перебоями или приступообразно, стабилизировать сердечный ритм, дав пациенту соответствующие лекарства. Для того чтобы как можно быстрее расширить сосуды и предоставить организму возможность самому протолкнуть сгусток в просвет, вводят Эуфиллин. Все дальнейшие этапы лечения будут назначены после нормализации состояния пациента и кровотока.

По прибытии в стационар больного сразу же направляют в хирургию и проводят операцию по извлечению тромба из закупоренного сосуда. В случае если по каким-то причинам операция противопоказана, назначают консервативное лечение фибринолитическими средствами, которые нацелены на рассасывание сгустков.

После нормализации состояния продолжают вводить внутривенно Гепарин. В данном случае препарат воспринимается не как средство терапии, а в качестве профилактики образования нового эмбола. В независимости от вида тромбофлебита всем пациентам проводят комбинированную терапию.

Причиной смерти пациентов с запущенной формой тромбоэмболии обычно является не сам приступ и хирургическое вмешательство, а именно послеоперационное осложнение. Для снижения риска его возникновения больному постоянно вводят антибиотики, что позволит избежать инфекционного поражения внутренних органов, назначают гипервентиляцию, чтобы уменьшить отек легких, для поддержания белка в крови используют свежезамороженную плазму.

Иногда для нормализации работы почек применяют мощные диуретики и проводят профилактику инсульта. Пациент подключен к аппарату искусственного кровообращения. После операции у людей старше 70 лет может развиваться хроническая форма тромбоэмболии.

Рекомендации на оставшуюся жизнь

Больные, пережившие ТЭЛА, рекомендации получают при выписке из стационара. Это – пожизненное тромболитическое лечение, подобранное в индивидуальном порядке. Хирургическая профилактика заключается в установлении клипс, фильтров, наложение П-образных швов на нижнюю полую вену и др.

Пациенты, которые уже входят в группу риска (заболевания сосудов ног, другая сосудистая патология, болезни сердца, нарушения системы гемостаза), как правило, уже знают о возможных осложнениях основных заболеваний, поэтому проходят необходимое обследование и профилактическое лечение.

установка кава-фильтра – один из эффективных методов предотвращения ТЭЛА

Обычно прислушиваются к советам врача и беременные женщины, хотя находящиеся вне этого состояния и принимающие оральные контрацептивы, не всегда берут во внимание побочные эффекты препаратов. Отдельную группу составляют люди, которые, не жалуясь на плохое самочувствие, но имея лишний вес, возраст за 50,  большой стаж курения, продолжают вести привычный образ жизни и думать, что им ничего не грозит, они ничего не хотят слушать о ТЭЛА, рекомендации не воспринимают, вредные привычки не бросают, на диету не садятся…

Отдельную группу составляют люди, которые, не жалуясь на плохое самочувствие, но имея лишний вес, возраст за 50,  большой стаж курения, продолжают вести привычный образ жизни и думать, что им ничего не грозит, они ничего не хотят слушать о ТЭЛА, рекомендации не воспринимают, вредные привычки не бросают, на диету не садятся….

Мы не может дать какой-то один универсальный совет для всех людей, которые боятся легочной тромбоэмболии. Носить ли компрессионный трикотаж? Принимать ли  антикоагулянты и тромболитики? Устанавливать ли кава-фильтры? Все эти вопросы нужно решать, отталкиваясь от основной патологии, которая может стать причиной повышенного тромбообразования и отрыва сгустка. Хотелось бы, чтобы каждый читатель сам задумался: «А нет ли у меня предпосылок к этому опасному осложнению?». И пошел к врачу…

Лечение

Методик не так много. Однако и те, что имеются, дают неплохие шансы на успех.

На ранних этапах проводится медикаментозное воздействие. Используются средства – антикоагулянты. Они разжижают кровь (говоря условно, на самом же деле эффект от этих медикаментов косвенный, не вдаваясь в подробности).

В первые 6 дней проводятся внутривенные инъекции Гепарина. Это опасный препарат с большим количеством побочных эффектов. Потому нужен постоянный контроль над состоянием пациента.

При положительной динамике, уже после выхода из стен кардиологического отделения прописываются более мягкие аналоги в таблетированной форме. Например, Варфарин, Мареван, Варфарекс. На усмотрение специалиста.

Продолжительность курса терапии после острого состояния — 3-12 месяцев. Сроки определяются доктором. Самовольно корректировать длительность нельзя.

При благоприятном сценарии, удается добиться стойкой редукции симптомов в первые же дни. Тотальное восстановление наблюдается спустя несколько месяцев. Больной считается условно выздоровевшим.

Неотложные состояния или тяжелые формы эмболии легочной артерии требуют применения тромболитиков. Например, Урокиназы, Стрептокиназы в ударных дозировках. Они растворяют кровяные сгустки, способствуют нормализации тока жидкой соединительной ткани.

Крайняя методика предполагает проведение полостной операции по механическому устранению тромба (эмболэктомии). Это опасный, тяжелый способ. Но вариантов нет, к тому же риски оправданы. Пациенту и так грозит гибель, хуже точно не будет.

В дальнейшем рекомендуется тщательно провериться на предмет сердечнососудистых, гормональных патологий, чтобы устранить первопричину тромбоэмболии. Это позволит свести к минимуму вероятность рецидива.

Закупорка пузырьком воздуха

Помимо тромбов, возможно проникновение в кровеносное русло пузырька воздуха. Спонтанно такое происходит редко. Намного чаще в результате врачебного вмешательства.

Вопреки распространенному заблуждению, капельница после того, как излилось лекарство, не способна спровоцировать проникновения воздуха в кровеносное русло из-за перепада артериального давления и показателя в системе.

Потому и используются специальные стойки и высоким расположением стеклянной тары с лекарством.

Более того, для развития эмболии требуется не менее 5 кубиков газа или свыше. Такое количество может проникнуть только при проведении открытых операций или катетеризации артерий. Встречается подобный вариант много реже.

Далее все развивается по идентичному пути. Закупорка, нарушение клеточного дыхания, возможная гибель больного без проведения качественного и срочного лечения. В некоторых случаях кардинальным образом повлиять на ситуацию невозможно вообще.

Диагностика заболевания и методика лечения

Не всегда удается точно и своевременно диагностировать патологию из-за ее нетипичного течения. У некоторых людей повышается температура, начинается кашель, скачет давление, нередко бывает болезненность в животе, которая сопровождается поносом. В большинстве случаев эти симптомы вовсе не дифференцируются с тромбофлебитом, что и является главной ошибкой.

READ  Синекод детям

Субмассивная ТЭЛА характеризуется неправильной работой правого желудочка сердца, может быть поврежден миокард. Хуже всего подается диагностике немассивная форма, так как ее путают с инфарктами и заболеваниями легких

При этом типе особое внимание нужно уделять одышке, которая сопровождает человека постоянно. Когда проводят прослушивание сердца, при описываемой форме имеют место шумы в районе легких

Среди методов инструментальной диагностики при тромбофлебите можно отметить:

  1. Компьютерную томографию, благодаря которой можно найти тромбы в ответвлениях легочной артерии.
  2. УЗИ вен – позволяет диагностировать начальные стадии образования эмболии.
  3. Допплерографию – дает возможность обнаружить сегменты артерий, где нарушена скорость тока крови. Если имеет место уменьшение кровотока, вероятно, сгусток перекрывает просвет.
  4. Рентгенографию – благодаря контрастным веществам метод позволяет в точности разглядеть место локализации тромба и даже его размеры.
  5. ЭХО-КГ сердца – позволяет увидеть расширение правого желудочка, которое является типичным симптомом ТЭЛА, дает возможность обнаружить другие отклонения и полностью обследовать сосуды сердца.

На основе лабораторных анализов и инструментальных методик диагностики врач назначает индивидуальную схему лечения пациента

Во внимание принимается возраст человека, масса его тела, характер проявления заболевания и сопутствующие патологии, которые присутствуют в организме

Консервативная форма лечения тромбоэмболии проводится, если у пациента немассивная форма патологии. Больному требуется обеспечить полный покой и лежачее положение с приподнятой головой, если, конечно, отсутствует коллапс.

При наличии последнего проводятся лечебные мероприятия по устранению острой сосудистой недостаточности. Если имеются болезненные ощущения в груди, вводят анальгетики и спазмолитики. Требуется осуществлять регулярные кислородные ингаляции. При сердечной слабости показаны к применению гликозиды, такие как Строфантин и Коргликон. Обязательными являются антигистаминные средства: Димедрол, Пипольфен, Супрастин и др. Немаловажными будут тромболитическая и антикоагулянтная терапии.

Опасные признаки патологии

После того как произойдет закупорка легочной артерии тромбом, развивается соответствующая клиническая картина этой тяжелой патологии. Пациент испытывает такие симптомы, как:

  • Чувство тревоги, сильный страх, головокружение.
  • Учащенный пульс.
  • Сильнейшая одышка.
  • Кожа верхней половины тела становится синюшного цвета.

Распознать первые симптомы ТЭЛА не всегда возможно, поскольку у множества больных этот процесс происходит в нетипичной форме – начинается кашель с кровоотхаркиванием, повышается температура, иногда появляется боль в животе, которая сопровождается поносом. Рецидив болезни легко можно спутать с приступом пневмонии или инфарктом миокарда.

Жалобы на боль в груди, одышку, аритмию сердца, слабость и быструю утомляемость — опасные симптомы!

Жалобы на боль в груди, одышку, аритмию сердца, слабость и быструю утомляемость, наличие опухолей, отхаркивание с кровью – эти симптомы должны сразу же насторожить специалиста. Первые симптомы ТЭЛА различаются по характеру развития и частоте рецидивов, они зависят от формы заболевания:

  1. Подострая ТЭЛА. На этом этапе первые клинические проявления развиваются в течение нескольких недель, в результате которых постепенно образуется огромное количество небольших зон инфаркта легкого. Первые симптомы этого недуга – это частый, но малопродуктивный кашель, повышение температуры, боль в области грудной клетки, возрастающая при дыхании и движении.
  2. Острая. На этом этапе характерны стремительно развивающиеся симптомы острой сердечной и дыхательной патологии, которые прогрессируют на протяжении нескольких часов. Во время этого больной жалуется на кашель и кровохарканье, остро выраженную одышку, плотно переходящую в приступы удушья, сжимающие грудные боли с иррадиацией в руку.
  3. Хроническая. Отличается часто повторяющимися эпизодами тромбоэмболии в сопровождении множества инфарктов наряду с плевритами. На этом этапе часто встречается бессимптомное течение болезни, что в свою очередь только оттягивает приемы оказания первой медицинской помощи.
  4. Молниеносная. Данная стадия ТЭЛА сопровождается резко увеличивающейся дыхательной недостаточностью по причине закупорки главного канала легочной артерии, вследствие чего наступает молниеносная смерть еще на догоспитальном этапе – до проведения какой-либо медицинской манипуляции.

Также симптомы первых проявлений ТЭЛА обусловлены масштабом локализации сгустка и объемом ограниченного легочного кровопоступления в результате закупоривания. При поражении 25% легочной сетки диагностируется малая ТЭЛА, в период которой сохраняется подобающее функционирование правого желудочка, и первые симптомы этого недуга – это лишь незначительная одышка.

При появлении дыхательной недостаточности следует немедленно вызвать скорую помощь.

Если область поражения ТЭЛА составляет 25-50% легких, то в силу вступает субмассивная тромбоэмболия, которая обусловлена начальными сбоями правожелудочковой активности. Мрачная клиническая картина раскрывается при отсоединении более 50% сосудов от общего кровотока. Первые симптомы в этих случаях – это падение давления, отсутствие сознания, головная боль и другие проявления правожелудочковой несостоятельности. При объеме поражения сосудов легких более 75% сразу же наступает летальный исход, то есть смерть.

При ТЭЛА отмечаются симптомы нарушения патофизиологических функций. Об этом говорят легочно-артериальное сопротивление и легочно-артериальная гипертония – эти изменения можно обнаружить на ЭКГ. В результате на правый желудочек повышается нагрузка, что проявляется в виде сердечной недостаточности, и это также проявляется на ЭКГ. Но результат ЭКГ – даже отрицательный – не повод исключить ТЭЛА, поскольку первые симптомы этой патологии не всегда отражаются в результате исследования.

Клиника и диагностика.

Правильная и своевременная диагностика ТЭЛА в значительной степени затруднена в связи с отсутствием типичных проявлений заболевания.

Поэтому для постановки диагноза необходимо учитывать весь спектр клинических, инструментальных и лабораторных данных

Исключительно важное значение в диагностике ТЭЛА принадлежит триаде симптомов, наличие которых в значительной степени определяет правильный диагноз

Это одышка (как правило, необъяснимая), тахикардия (в покое) и флеботромбоз.

1. Одышка в покое — классический признак, который всегда должен насторожить в плане постановки диагноза ТЭЛА. Одышка, как правило, тихая, без слышных на расстоянии хрипов (бронхиальная обструкция) или клокотания (левожелудочковая недостаточность), без сухих или влажных хрипов в легких при аускультации, без участия в дыхании вспомогательных мышц. Выявляется в покое при определении частоты дыхательных движений!

2. Болевой синдром. Болевые ощущения исключительно разнообразны и чаще всего протекают по 4 вариантам — ангинозноподобный (клиника острого инфаркта миокарда), легочно-йлевральный (клиника острой пневмонии), абдоминальный (клиника острого живо’Га) и смешанный.

3. Тахикардия в покое — простой и в то же время очень важный симптом ТЭЛА. Имеет компенсаторный и рефлекторный характер (в результате повышения давления в малом круге кровообращекия нарушается оксигенация крови, в крови повышается концентрация карбогсигемоглобина, что приводит к тахипное и тахикардии).

4. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) в системе нижней полой вены — является одним из основных синдромов позволяющих заподозрить ТЭЛА. Примерно у

50 % больных ТГВ при сканировании легких выявляют бессимптомную ТЭЛА.

Клиническая диагностика ТГВ проста и надёжна при локализации флеботромбоза в области голени и бедер (90 % по частоте развития) и исключительно сложна при тромбозе глубоких вен таза и бедра (10 %). В первом случае необходим поиск ассиметрии голеней И бедер с тщательным и динамическим измерением их окружности (обязательный минимальный стандарт на 8 см ниже и на 2 см выше коленного сустава).

READ  Эффективное средство от кашля: список таблеток и недорогих препаратов взрослым

Это имеет важное значение, поскольку при флеботромбозе отсутствуют признаки воспаления (что в частности характерно для тромбофлебита) и пациенты не предъявляют жалобы на болезненные ощущения, покраснение и гипертермию кожи в области поражения

Клиника тромбоэмболии легочной артерии

В современной диагностической практике используется следующая основная классификации течения патологии:

  • Острая. Средняя продолжительность колеблется от нескольких часов до 2-3 суток;
  • Подострая. Средняя продолжительность колеблется от 1 до 3 недель;
  • Хроническая. Регулярная рецидивирующая серия повторяющихся эмболий мелких и средних ветвей легочных артерий с «затягиванием» в патологический процесс сегментарных, долевых и субплевральных структур;
  • Молниеносная. Смертельный исход у пациента наступает в период от нескольких часов вплоть до двух суток.

Непосредственно эмболизацию вызывают расположенные в просвете вен тромбы, прикрепляющиеся к стенкам структур. Отрываясь, подобные компоненты с током крови попадают в легочную артерию и уменьшают её просвет. Конкретные прямые последствия напрямую зависят от размеров и количества эмболов, а также вторичной реакции лёгких и совокупной активности тромболитической системы организма.

Как показывает практика, патологические образования небольших размеров редко вызывают соответствующую внешнюю симптоматику. Крупные же структуры ухудшают перфузию сегментов и долей легкого, что часто приводит к нарушению газового обмена и развитию гипоксии.

При этом следует учитывать, что в ответ на развитие патологии рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, что повышает давление артериального типа и значительно усиливает нагрузки на правый желудочек при фоновом высоком легочном сосудистом сопротивлении, вызванном вазоконстрикцией и обструкцией.

Прогнозы после оказания первой помощи

Если своевременно обратиться за помощью, прогнозы для пациента положительные. Но в случаях с массивной формой тромбоэмболии смертность больных в первый час составляет 11%, в первые 3 часа – 45%, и в первые 6 часов – 80%. Как видно из статистики, патология очень серьезная, и главной задачей людей пожилого возраста является своевременное определение сбоев в работе кровеносной системы. Любые отклонения должны являться веским поводом для посещения врача, особенно если человек страдает варикозом или сердечной недостаточностью. Этот момент еще раз подтверждает целесообразность профилактических осмотров специалистом хотя бы раз в год.

На раннем этапе тромбоэмболии устранить риск отрыва сгустка крови намного легче. Лечение в начале патологического процесса осуществляется консервативными методиками и не требует госпитализации. Если серьезно относиться к своему здоровью, существует большая вероятность избежать тромбоэмболии и заболеваний сердечно-сосудистой системы даже при наличии наследственной предрасположенности к ним.

Что такое тромбоэмболия?

Тем, кто впервые столкнулся с тромбоэмболией, что это такое, разобраться сложно. В действительности это патологическое состояние не является отдельным заболеванием. Появление подобной проблемы — результат течения некоторых хронических патологий.

Часто патология возникает в результате отрыва от стенки кровеносного сосуда и его дальнейшей миграции по кровеносному руслу. Кроме того, это нарушение может быть результатом закупорки просвета сосуда сгустком жира или пузырьком воздуха.

Тромбоэмболия — это крайне опасное состояние, но степень риска зависит от локализации пораженного очага. Наиболее часто летальный исход наблюдается при закупорке, сопровождающейся поражением сосудов, расположенных в легких, мозге и сердце. В этом случае появляются стремительно нарастающие признаки инсульта, инфаркта или легочной недостаточности. Нужно учитывать при рассмотрении такого состояния, как тромбоэмболия, что это нарушение часто вызывает осложнения которые в дальнейшем приводит к летальному исходу.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

Оторвавшиеся от сосудистой стенки тромботические массы могут привести к обструкции любого отдела легочной артерии и ее ветвей. В зависимости от расположения закупорки выделяются несколько форм ТЭЛА:

  • обструкция ствола легочной артерии – самая тяжелая форма, смертность в 60-75% случаев;
  • обструкция крупных ветвей приводит к блокировке кровотока в долях легкого, летальность при такой форме заболевания достигает 6-10%;
  • эмболия мелких ответвлений легочной артерии – минимальный риск летального исхода.

Кроме того, существует классификация ТЭЛА на основе степени затруднения кровообращения:

  • малая форма – поражение менее 25% сосудов;
  • субмассивная форма – от 30 до 50%;
  • массивная ТЭЛА – поражение более 50%.

Скрываясь под маской

Разнообразие симптомов можно попробовать выстроить в ряд, однако это не значит, что все они в одинаковой мере будут присутствовать у одного больного:

  • Тахикардия (частота пульса зависит от формы и течения болезни – от 100 уд/мин до выраженной тахикардии);
  • Болевой синдром. Интенсивность боли, как ее распространенность и продолжительность, очень варьирует: от неприятных ощущений до разрывающей нестерпимой боли за грудиной, указывающей на эмболию в стволе, или кинжальной боли, разливающейся по грудной клетке и напоминающей инфаркт миокарда. В иных случаях, когда закрываются только мелкие ветви легочной артерии, болевые ощущения могут завуалироваться, например, расстройством желудочно-кишечного тракта или вовсе отсутствовать. Продолжительность болевого синдрома колеблется от минут до часов;
  • Нарушение дыхания (от нехватки воздуха до одышки), влажные хрипы;
  • Кашель, кровохарканье (более поздние симптомы, характерны для стадии инфаркта легкого);
  • Температура тела поднимается сразу (в первые часы) после окклюзии и сопровождает болезнь от 2 дней до 2 недель;
  • Цианоз – симптом чаще сопровождающий массивную и субмассивную формы. Цвет кожных покровов может быть бледным, иметь пепельный оттенок или доходить до чугунного цвета (лицо, шея);
  • Снижение артериального давления, возможно развитие коллапса, причем, чем ниже АД, тем более массивное поражение можно заподозрить;
  • Обморок, возможно развитие судорог и коматозного состояния;
  • Резкое наполнение кровью и выбухание вен шеи, положительный венный пульс – симптомы, характерные для синдрома «острого легочного сердца», выявляются при тяжелой форме ТЭЛА.

Симптомы ТЭЛА, находясь в зависимости от глубины гемодинамических нарушений и страдания кровотока, могут иметь различную степень выраженности и складываться в синдромы, которые могут присутствовать у больного поодиночке или скопом.

Наиболее часто наблюдаемый синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН), как правило, начинается без предупреждения страданием дыхания разной степени выраженности. В зависимости от формы ТЭЛА нарушение дыхательной деятельности может представлять собой не столько одышку, сколько просто недостаток воздуха. При эмболии мелких ветвей легочной артерии эпизод ничем не мотивированной одышки может закончиться за несколько минут.

Не характерно для ТЭЛА и шумное дыхание, чаще отмечается «тихая одышка». В иных случаях наблюдается редкое, прерывистое дыхание, которое может указывать на начавшиеся цереброваскулярные нарушения.

Сердечно-сосудистые синдромы, которые характеризуется присутствием симптомов разных недостаточностей: коронарной, цереброваскулярной, системной сосудистой или «острого легочного сердца». В эту группу входят: синдром острой сосудистой недостаточности (падение артериального давления, коллапс), циркуляторный шок, который обычно развивается при массивном варианте ТЭЛА и проявляется тяжелой артериальной гипоксией.

READ  Лечение аденоидов назонексом

Абдоминальный синдром очень сильно напоминает острое заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

  1. Резкое увеличение печени;
  2. Интенсивная боль «где-то в области печени» (под правым ребром);
  3. Отрыжка, икота, рвота;
  4. Вздутие живота.

Церебральный синдром возникает на фоне острой недостаточности кровообращения в сосудах головного мозга. Затруднение кровотока (а при тяжелой форме – отек мозга) определяет формирование очаговых преходящих или общемозговых нарушений. У пожилых пациентов ТЭЛА может дебютировать обмороком, чем вводить в заблуждение врача и ставить перед ним вопрос: какой же синдром первичный?

Синдром «острого легочного сердца». Этот синдром из-за его бурного проявления можно распознать уже на первых минутах болезни. Трудно поддающийся подсчету пульс, мгновенно посиневшая верхняя часть туловища (лицо, шея, руки и другие кожные покровы, обычно скрытые под одеждой), набухшие шейные вены – признаки, не оставляющие сомнений в сложности ситуации.

У пятой части пациентов на первых порах ТЭЛА успешно «примеряет на себя» маску острой коронарной недостаточности, которой, кстати, впоследствии (в большинстве случаев) она и осложняется, или «маскируется» под другую, весьма распространенную ныне и отличающуюся внезапностью сердечную болезнь  – инфаркт миокарда.

Хирургическое лечение

Первую успешную операцию при тромбоэмболии легочной артерии провел ученик Ф. Тренделенбурга М. Киршнер в 1924 г. Многие хирурги делали попытки эмболотромбэктомии из легочной артерии, но число больных, умерших во время операции, было значительно больше, чем ее перенесших. В 1959 г. К. Vossschulte и Н. Stiller предложили выполнить эту операцию в условиях временной окклюзии полых вен трансстернальным доступом. Методика обеспечивала широкий свободный доступ, быстрый подход к сердцу и устранение опасной дилатации правого желудочка. Поиск более безопасных способов эмболэктомии привел к использованию общей гипотермии (P. Allison et al., 1960 г.), а затем и искусственного кровообращения (Е. Sharp, 1961 г.; D. Cooley et al., 1961 г.). Общая гипотермия не получила распространения из-за дефицита времени, зато использование искусственного кровообращения открыло новые горизонты в лечении этого заболевания.

В нашей стране методику эмболэктомии в условиях окклюзии полых вен разработали и успешно применяют B.C. Савельев и соавт. (1979 г.). Авторы считают, что легочная эмболэктомия показана тем, кому угрожает смерть от острой сердечно-легочной недостаточности или развития тяжелой постэмболической гипертензии малого круга кровообращения.

В настоящее время оптимальными методами эмболэктомии при массивной тромбоэмболии легочной артерии являются:

1 Операция в условиях временной окклюзии полых вен.

2. Эмболэктомия через главную ветвь легочной артерии.

3. Оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения.

Применение первой методики показано при массивной эмболии ствола или обеих ветвей легочной артерии. В случае преимущественного одностороннего поражения более оправдана эмболэктомия через соответствующую ветвь легочной артерии. Основным показанием к проведению операции в условиях искусственного кровообращения при массивной эмболии легочной артерии является распространенная дистальная окклюзия сосудистого русла легких.

B.C. Савельев и соавт. (1979 и 1990 гг.) выделяют абсолютные и относительные показания к эмболотромбэктомии. К абсолютным показаниям они относят:

  • тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии;
  • тромбоэмболию главных ветвей легочной артерии при стойкой гипотензии (при давлении в легочной артерии ниже 50 мм рт. ст.)

Относительными показаниями служат тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике и выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.

Противопоказаниями к эмболэктомии они считают:

  • тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом, например рак;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых успех операции сомнителен, а риск ее не оправдан.

Ретроспективный анализ возможностей эмболэктомии у больных, умерших от массивной эмболии, показал, что на успех можно рассчитывать лишь в 10-11% случаев и даже при удачно выполненной эмболэктомии не исключена возможность повторной эмболии. Следовательно, основным направлением в решении проблемы должна быть профилактика. ТЭЛА – не фатальное состояние. Современные методы диагностики венозных тромбозов позволяют прогнозировать опасность возникновения тромбоэмболии и осуществить ее профилактику.

Перспективным следует считать метод эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии (ЭРДЛА), предложенный Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, Н.Н. Schild и соавт. (1998 г.) и примененный у достаточно большого числа больных Б.Ю. Бобровым (2004 г.). Эндоваскулярная роторная дезобструкция главных и долевых ветвей легочной артерии показана больным с массивной тромбоэмболией, особенно при ее окклюзивной форме. Выполняется ЭРДЛА во время ангиопульмонографии с помошью специального устройства, разработанного Т. Schmitz-Rode (1998 г.). Принцип метода заключается в механическом разрушении массивных тромбоэмболов в легочных артериях. Он может быть самостоятельным способом лечения при противопоказаниях или неэффективности тромболитической терапии или предшествовать тромболизису, что значительно увеличивает его эффективность, сокращает время его проведения, позволяет снизить дозировку тромболитических препаратов и способствует снижению количества осложнений. Выполнение ЭРДЛА противопоказано при наличии эмбола-наездника в легочном стволе из-за риска окклюзии главных ветвей легочной артерии за счет миграции фрагментов, а также у больных с неокклюзивной и периферической формой эмболии ветвей легочной артерии.

Рецидивирующая ТЭЛА

Данная патология способна повторяться у пациентов несколько раз на протяжении жизни. В этом случае речь идет о рецидивирующей форме тромбоэмболии. Около 10-30% пациентов, перенесших однажды такое заболевание, подвержены повторным эпизодам ТЭЛА. У одного больного может наблюдаться различное количество приступов. В среднем их число варьируется от 2 до 20. Множество перенесенных эпизодов патологии представляет собой закупорку мелких ветвей. В последствии эта патология приводит к эмболизации крупных артерий. Формируется массивная ТЭЛА.

Причинами развития рецидивирующей формы могут стать:

  • хронические патологии дыхательной, сердечно-сосудистой систем;
  • онкологические заболевания;
  • хирургические вмешательства в области живота.

Данная форма не обладает четкими клиническими признаками. Ее характеризует стертое течение. Правильно диагностировать такое состояние очень сложно. Зачастую, невыраженную симптоматику принимают за признаки других болезней.

Рецидивирующая ТЭЛА может проявляться следующими состояниями:

  • постоянные пневмонии, возникшие по непонятной причине;
  • обморочные состояния;
  • плевриты, протекающие на протяжении нескольких суток;
  • приступы удушья;
  • сердечно-сосудистый коллапс;
  • затрудненное дыхание;
  • увеличенная частота сокращений сердца;
  • повышенная температура, не устраняющаяся антибактериальными медикаментами;
  • сердечная недостаточность, при отсутствии хронической патологии легких или сердца.

Данное заболевание может привести к следующим осложнениям:

  • эмфизема легких;
  • пневмосклероз – легочная ткань замещается соединительной;
  • сердечная недостаточность;
  • гипертензия легких.

Рецидивирующая ТЭЛА опасна тем, что любой последующий эпизод может повлечь за собой летальный исход.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *