Без рубрики 'Менингококковая инфекция: что это такое, возбудитель, симптомы у взрослых и детей, сыпь как один из признаков, клинические рекомендации по лечению, профилактика

Менингококковая инфекция: что это такое, возбудитель, симптомы у взрослых и детей, сыпь как один из признаков, клинические рекомендации по лечению, профилактика

0 комментов
просмотров
14 мин. на чтение

Меры профилактики

После перенесённого заболевания вырабатывается иммунитет к менингококковой инфекции. Однако человек может заболеть и повторно, если возбудитель относится к другой серогруппе.

Обязательная вакцинация в России не предусмотрена, поскольку менингококковая инфекция в стране не преодолевает эпидемиологический порог. Вакцина же против менингококка достаточно дорогая.

Тем не менее, вакцинацию против менингококка серогрупп A  и C проводят:

  • в школах при обнаружении случаев заболевания;
  • среди детей, постоянно посещающих дошкольные учреждения;
  • в детских домах и интернатах, домах ребёнка;
  • перед поездкой детей в эпидемиологически неблагоприятные районы.

Наряду с вакцинацией необходимо соблюдать иные меры профилактики менингококковой инфекции:

В период роста заболеваемости не рекомендуется проводить массовые мероприятия с участием детей.
Родители младенцев и малолетних детей должны ограничивать контакты детей с другими людьми и сами соблюдать меры предосторожности при общении с ребёнком: соблюдать правила гигиены, носить противоинфекционные маски при простуде. При первых симптомах ОРВИ, взрослый, имеющий детей, должен обратиться к врачу для уточнения диагноза.
С раннего возраста детей  необходимо закаливать, укреплять иммунитет, не допускать появления хронических очагов инфекции.
Переболевшие дети допускаются в коллектив только после полного выздоровления, а лица, с ними контактировавшие, проходят обследование.. При менингококконосительстве происходит  естественная иммунизация

Однако дети редко бывают носителями инфекции: с большей вероятностью они заболевают, а не приобретают иммунитет. Как и любое другое заболевание, менингококковую инфекцию легче предупредить, чем лечить

При менингококконосительстве происходит  естественная иммунизация. Однако дети редко бывают носителями инфекции: с большей вероятностью они заболевают, а не приобретают иммунитет. Как и любое другое заболевание, менингококковую инфекцию легче предупредить, чем лечить.

Знание того, как проявляется менингококковая инфекция, как её избежать, а если это не удалось, то как с ней бороться, помогает спасти множество жизней и своё будущее.

Симптомы заболевания

Инкубационный период короткий — 2 — 3 дня, максимально 10 дней.

Острый назофарингит является наиболее частой формой. Он характеризуется появлением кашля, заложенностью носа, головной болью; иногда отмечается субфебрильная температура. Общее состояние нарушается мало. При осмотре зева выявляются гиперемия, отечность задней стенки глотки и гиперплазия лимфоидных фолликулов. Через 3 — 7 дней симптомы назофарингита исчезают, и наступает выздоровление. Однако у 1/3 больных он предшествует развитию генерализованных форм.

Начало заболевания

Менингококковая инфекция у детей начинается остро: родители указывают не только день, но и час, когда появились первые симптомы инфекции у ребенка. Отмечается высокий подъем температуры тела, лихорадка принимает интермиттирующий характер; теряется аппетит, могут наблюдаться рвота, жажда, запоры. В течение 1 — 2-х суток болезни появляется характерный синдром менингококкемии — геморрагическая сыпь. Элементы ее можно обнаружить на ягодицах, бедрах, голенях, реже — на руках, туловище, лице. Они имеют звездчатую форму, размером от 3 до 7 мм, слегка выступают над уровнем непораженной кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезно-папулезной. В тяжелых случаях наблюдаются обширные сливные участки геморрагии; на их месте формируются некрозы, оставляющие после себя рубцы.

У ряда больных менингококковой инфекцией наблюдаются кровоизлияния в склеру, конъюнктиву и другие слизистые оболочки. Могут иметь место носовые, желудочные кровотечения, гематурия, субарахноидальное кровоизлияние. Помимо геморрагического синдрома, у детей с менингококкемией наблюдаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы, почек, печени, суставов, глаз, легких. В результате изменения микроциркуляции и метаболизма в сердечной мышце под воздействием эндотоксина отмечаются одышка, цианоз, тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления.

Иногда симптомы менингококковой инфекции у детей протекают с пневмонией или эндокардитом менингококковой природы. При тяжелом течении в процесс вовлекаются почки; появляются протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Редкими клиническими синдромами менингококкемии являются синовит, проявляющийся болями в крупных суставах, припуханием их, и острый иридоциклит.

Клинические рекомендации по лечению

Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции при выраженных симптомах начинается бригадой скорой помощи на дому и продолжается в специализированных отделениях  стационара. Госпитализация обязательна.

Лечение комплексное. Применяются:

  1. Жаропонижающие средства: Парацетамол, Папаверин, Но—шпа, Ибупрофен, Анальгин внутримышечно. Лучшие результаты дают литические смеси—комбинации препаратов с анальгезирующим, антигистаминным, гипотензивным действием (например, анальгин + папаверин  + димедрол). Дозировка зависит от возраста ребёнка.
  2. Антибиотики. На догоспитальном этапе эти средства не используют, либо применяют бактериостатические (левомицетин); в условиях больницы — бета-лактамные (пенициллины, цефалоспорины). Бактериостатические антимикробные препараты не убивают возбудителя, а лишь тормозят его размножение, одновременно замедляя интоксикацию организма. Бета—лактамные антибактериальные средства— наиболее адекватны в условиях стационара, когда становится возможным проведение дезинтоксикационной терапии;
  3. Гормональные препараты. При тяжёлом течении заболевания необходимо добиться нормализации гемодинамики и обменных процессов, улучшения микроциркуляции. Используют гормоны внутривенно (гидрокортизон, преднизолон). В высоких дозах  гормоны препятствуют развитию шока. Терапию начинают на добольничном этапе, продолжают не более 5 дней.
  4. Дезинтоксикационная терапия. Инфузионно вводят растворы  реополиглюкина, альбумина, плазму крови.
  5. Мочегонные средства. Для уменьшения мозгового отека и внутричерепного давления применяют Лазикс, Фуросемид, осмотические диуретики (маннитол внутривенно).
  6. Витамины Группы B и C.
  7. Препараты, улучшающие метаболизм центральной нервной системы (Кордиамин).
  8. Сердечные гликозиды (Строфантин).
  9. Оксигенотерапия. При тяжёлой гипоксии ребёнка подключают к аппарату искусственного дыхания.
  10. Переливание крови.
READ  Быстрое лечение ринита трехлетнему малышу

Лечение требует изоляции ребёнка. При развитии инфекционно-токсического шока дети переводятся в реанимационное отделение.

Для лечения менингококкового назофарингита назначают:

  • бактериостатические антибиотики;
  • полоскание горла раствором фурацилина;
  • витамины.

Назофарингит допустимо лечить амбулаторно при условии исключения контактов с детьми раннего возраста.

Реабилитация

Основные принципы:

  • начинается в периоде разгара или ранней реконвалесценции;
  • последовательность и преемственность мероприятий;
  • комплексный характер мероприятий с участием различных специалистов и применением разнообразных методов;
  • адекватность мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента;
  • постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, дифференцированное применение методов воздействия;
  • постоянный контроль эффективности мероприятий с учётом скорости и степени восстановления.

Медицинская реабилитация проводится в государственных ЛПУ, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Предотвратить заболевание менингококковым менингитом можно, если сделать прививку. Это не обязательная вакцина и делается она по личному желанию. Однако ее необходимо сделать, если в окружении ребенка кто-то уже болеет менингитом, либо если планируется поездка в страны, где эта болезнь распространена.

Уже заболевшие должны быть помещены в специальные отдельные палаты в инфекционном отделении больницы. Если у ребенка назофарингит, он также должен пребывать на карантине, но можно обойтись домашними условиями.

Чтобы не заразиться менингококком, нужно придерживаться простых мер профилактики:

  • избегать мест массового скопления людей в период вспышки менингита;
  • укреплять иммунитет;
  • следить за гигиеной.

В детских садах должна чаще проводиться влажная уборка. Если больной ребенок находится дома, необходимо чаще проветривать помещение, а также кипятить его одежду и постельное белье, посуду также нужно ополаскивать в кипятке.

Профилактика

Общие подходы к профилактике

Активное выявление и изоляция больных до полного исчезновения симптомов.

В очаге карантин на 10 дней.

Осмотр отоларингологом контактных лиц в течение 24 часов с момента госпитализации больного.

Бактериологическое обследование больных острым назофарингитом.

Химиопрофилактика находившихся в тесном контакте с больным ГМИ:

  • рифампицин каждые 12 часов 2 дня 600 мг взрослым, 10 мг/кг веса детям от 12 мес., 5 мг/кг детям до года;
  • ампициллин 4 раза/день 4 дня взрослым по 0.5г, детям в возрастной дозировке.

При необходимости изоляции — госпитализация больных назофарингитом и носителей менингококка.

Профилактическая вакцинация полисахаридной вакциной по эпидемическим показаниям при угрозе эпидемического подъёма:

  • дети от 1 года до 8 лет;
  • студенты первых курсов средних и ВУЗ.

При продолжающемся росте заболеваемости МИ расширение вакцинации:

  • учащиеся с 3 по 11 классы;
  • взрослых при обращении в ЛПУ для иммунизации против МИ.

Диспансерное наблюдение

  • Не подлежат ДН перенесшие локализованные формы МИ.
  • Срок ДН перенесшего тяжелую форму менингококкемии зависит от ведущих синдромов в остром периоде заболевания.
  • ДН невропатолога детской поликлиники в течение 2-х лет перенесших МИ с менингитом и/или менингоэнцефалитом.

Визиты при диспансерном наблюдении:

  • через 1 месяц после выписки из стационара,
  • со 2-го месяца каждые 3 месяца в течение первого года,
  • со 2-го каждые 6 месяцев.
 

Резюме для родителей

Менингококковая инфекция – тяжелое заболевание, особенно для маленьких детей. Опасность этой инфекции не только в остром периоде (из-за развития осложнений и угрозы для жизни), но и после выздоровления (могут остаться на всю жизнь достаточно серьезные последствия).

Учитывая вероятность очень бурного развития болезни, не следует затягивать время обращения к врачу с любым заболеванием ребенка.  Только правильное и своевременное лечение может спасти дитя.

Необходимо помнить, что спинномозговая пункция  (которой так боятся родители) –  необходимая диагностическая процедура, которая поможет врачу назначить правильное лечение.

Формы полиомиелита без поражения ЦНС:

І.Инапарантная (вирусоносительство).

ІІ.
Абортивная (малая болезнь).

Формы полиомиелита с поражением ЦНС:

І. Непаралитическая или менингеальная.

ІІ.
Паралитическая:

1.Спинальна
(шейная, грудная, поясничная, ограниченная или распространенная).

2.Понтинна.

3.Бульбарна.

4.Понтоспинальна.

5.Бульбоспинальна.

6.Бульбопонтоспинальна.

Диагностические критерии отдельных форм полиомиелита

Менингеальная:

·инкубационный период 5-35
суток;

·выраженный интоксикационный
синдром;

·менингеальный синдром;

·в ликворе появляются изменения,
как при серозном менингите (на 4-5 день);

·боли в конечностях, шее, спине;

·горизонтальный нистагм (у 1/2
больных);

·полное выздоровление через 3-4
недели.

Паралитическая:

Препаралитический период
(длится 2-3 дня):

·высокая лихорадка,
интоксикация;

·незначительные катаральные
явления;

·диспепсический синдром;

·боль в шее, спине, конечностях;

·гиперестезия;

·позитивные симптомы натяжения;

·изменения в ликворе (как при
серозном менингите).

Паралитический период (1 день —
2 недели):

·развитие вялых (периферических)
параличей и парезов.

Восстановительный период (до 1
года):

·возобновление функции менее
всего пораженных мотонейронов.

Как «ведет себя» менингококк после проникновения в организм?

Основной средой обитания бактерий, вызывающих развитие менингококковой инфекции, является слизистая оболочка носоглотки. Именно здесь начинается размножение менингококков после их проникновения в организм. При этом возможно несколько вариантов развития событий:

  1. Диплококки, вызывающие инфекцию, размножаются на слизистой оболочке задних отделов полости носа и глотки человека, выделяются с частичками слизи и слюны во внешнюю среду и не приводят к развитию заболевания. В этом случае говорят о бактерионосительстве.
  2. Менингококки вызывают у человека развитие менингококкового назофарингита – воспаления слизистой оболочки полости носа и глотки. По  клиническим проявлениям и течению этот назофарингит ничем не отличается от неспецифического назофарингита, вызванного другими возбудителями. Инфекционный процесс при этом локализован и часто быстро заканчивается выздоровлением. О том, что человек перенес именно менингококковый назофарингит, можно узнать только после микробиологического исследования мазков из носоглотки. Реже менингококковый назофарингит предшествует развитию более тяжелых форм заболевания.
  3. Менингококки, преодолевая защитные барьеры слизистой оболочки носоглотки и гемато-энцефалический барьер, проникают в головной мозг и общий кровоток, приводя к развитию острого гнойного менингококкового менингита, энцефалита и сепсиса.
READ  Хлорофиллипт : инструкция по применению

Краткая информация

1.1 Определение

Менингококковая инфекция (МИ) –- антропонозное заболевание в форме бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже — с поражением других органов и систем.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители менингококковой инфекции — грамотрицательные бактерии Neisseriameningitidis:

  • серогруппы A, B, C способные вызывать эпидемии;
  • другие серогруппы могут вызывать заболевания, но чаще — носительство.

Входные ворота – слизистые оболочки носо- и ротоглотки.

Менингококк быстро погибает в слизистой носоглотки, без развития каких-либо клинических проявлений; иногда может вегетировать, не причиняя вреда, но формируя носительство.

Менингококковый назофаринг — в 10-15% случаев при снижении резистентности, дефиците секреторного Ig А.

Менингококк может преодолевать ГЭБ и вызывать гнойный менингит или менингоэнцефалит.

Проникновение возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально возможно при дефекте костей черепа или ЧМТ.

1.3 Эпидемиология

Источник заболевания:

  • менингококконосители,
  • больные назофарингитом,
  • больные генерализованными формами инфекции.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой.

Входные ворота: слизистая верхних дыхательных путей.

Инкубационный период 2-10 дней, но чаще 2-3 дня.

Заболеваемость на 100 тыс. населения РФ:

  • 0,99 (2012 г.);
  • 0,79 (2013 г);
  • до 14 лет — 4,66-4,43;
  • менингококконосительство – 40-43%, во время эпидемий – 70-100%;
  • менингококковый назофарингит – 3-5%;
  • менингококкемия – 36-43%;
  • менингит – 10-25%;
  • смешанная форма – 47-55%.

1.4 Кодирование менингококковой инфекции по МКБ-10

А39.0 – Менингококковый менингит (G01);

А39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

А39.2 – Острая менингококкемия;

А39.3 – Хроническая менингококкемия;

А39.4 – Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия);

А39.5 – Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит – У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);

А39.8 – Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь);

Z22.3 – Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

1.5 Классификация

Клиническая классификация (В. И. Покровского):

  • Локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит.
  • Генерализованные формы (ГМИ):
  • менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
  • менингит (ММ);
  • менингоэнцефалит;
  • смешанная (менингит и менингококкемия).
  • Редкие формы:
  • менингококковый эндокардит;
  • менингококковый артрит (синовит), полиартрит;
  • менингококковая пневмония;
  • менингококковый иридоциклит

Лечение

При малейшем подозрении на менингококковую инфекцию проводится срочная госпитализация ребенка.

В домашних условиях возможно лечение носителей менингококка и менингококкового назофарингита (при отсутствии в семье других детей в дошкольном возрасте).

Для лечения назофарингита менингококковой этиологии назначают:

  • антибиотики (Тетрациклин, Эритромицин, Левомицетин) внутрь в соответствующей возрасту дозировке;
  • полоскание горла 3% раствором питьевой соды, раствором фурацилина;
  • орошение зева Эктерицидом.

Лечение генерализованных форм включает:

  • антибактериальную терапию;
  • гормональные препараты;
  • дезинтоксикационную терапию;
  • симптоматическое лечение.

С целью воздействия на менингококк назначаются Пенициллин и Левомицетин-сукцинат. И выбор антибиотика, и дозировка его, и длительность курса зависят от клинической формы заболевания, степени тяжести, возраста и массы тела ребенка и других его индивидуальных особенностей.

При лечении менингита и менингоэнцефалита используются высокие дозы антибиотиков, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер и создать достаточную концентрацию антибиотика в веществе мозга. Предпочтительно назначают Пенициллин.

При менингококцемии еще на догоспитальном этапе (в поликлинике или сотрудниками «Скорой помощи») вводится Преднизолон и Левомицетин-сукцинат, а не Пенициллин, губительно действующий на менингококк. При гибели микроба выделяется в большом количестве эндотоксин, и может развиться инфекционно-токсический шок. А Левомицетин только не допустит размножения возбудителя.

Гормональные препараты (Преднизолон, Гидрокортизон) применяются в случаях тяжелого течения инфекции с целью подавления бурной реакции иммунной системы на проникновение возбудителя и для поддержания кровяного давления на должном уровне.

В случае развившегося инфекционно-токсического шока проводится лечение в условиях реанимационного отделения.

В качестве дезинтоксикационных средств применяются: 10% раствор глюкозы, плазма и плазмозаменители, раствор Рингера, Реополиглюкин и др. Могут применять плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови.

Симптоматическая терапия включает назначение противосудорожных препаратов (Сибазон, Реланиум, Оксибутират натрия), сердечных средств (Коргликон, Кордиамин), мочегонных препаратов (Лазикс), витаминов (С, группы В), гепарина под контролем свертывающей системы крови.

Для уменьшения гипоксии головного мозга применяются кислородотерапия и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом).

READ  Болит горло с правой или левой стороны

При нарушении дыхания ребенка подключают к аппарату искусственного дыхания.

Профилактика

Профилактическими мероприятиями можно считать:

  • раннее выявление и госпитализация больных;
  • мероприятия в очаге инфекции: выявление носителей менингококка и их лечение, 10-дневное наблюдение за контактировавшими с больным и 2-кратное их обследование (мазок из носоглотки), допуск контактных детей в детский сад только после отрицательного результата обследования;
  • выписка переболевшего ребенка из стационара только после 2-кратного отрицательного бактериологического анализа слизи из носоглотки (производится спустя 3 дня после курса лечения с промежутком в 1 или 2 дня);
  • ограничение контактов младенцев со взрослыми и старшими детьми;
  • в период вспышки заболеваемости исключение проведения массовых мероприятий со скученностью детей;
  • лечение хронических очагов инфекции;
  • закаливание детей;
  • вакцинация (вакциной Менинго А+С): школьников (при регистрации в школе более 2 случаев менингококковой инфекции) и детей перед поездкой в регион, неблагоприятный по заболеваемости данной инфекцией. Применение вакцины детям возможно с 1,5 лет; иммунитет формируется к 10 дню и удерживается в течение 3-5 лет.

Диагностика менингококковой инфекции

Раннее установление правильного диагноза с учетом этиопатогенетической формы менингококковой инфекции является благоприятным фактом в отношении прогноза для выздоровления пациента, так как данная инфекционная патология склонна к развитию быстропрогрессирующего течения и летального исхода. Уже с первых часов заболевания у пациента, как правило, формируется непатогномоничная клиническая картина менингококковой инфекции, что осложняет раннюю верификацию диагноза.

Врач любого профиля должен помнить о таких патогномоничных признаках менингококковой инфекции, как острый дебют, гектическая лихорадка и геморрагическая сыпь. В ситуации, когда у пациента отмечается стертая клиническая симптоматика, с подозрением на менингококковую инфекцию, следует госпитализировать человека в стационар для проведения динамического клинического наблюдения и лабораторного обследования.

Специфические лабораторные исследования на предмет наличия у пациента менингококковой инфекции заключаются в проведении бактериологических, а также серологических типов анализов.

В качестве материала для проведения бактериологического анализа следует использовать различные биологические выделения пациента в виде носоглоточной слизи, крови, спинномозговой жидкости. В амбулаторных условиях в стандартной лаборатории доступно исследование только слизи из носоглотки. Для забора биологического материала с целью дальнейшего исследования на предмет наличия возбудителя менингококковой инфекции следует использовать стерильный тампон без предварительной санитарной обработки ротовой полости.

В условиях стационара инфекционного профиля доступно проведение бактериологического исследования крови, спинномозговой жидкости и носоглоточной слизи. В качестве серологических методов исследования, позволяющих достоверно установить диагноз «менингококковая инфекция» следует использовать РПГА и ВИЭФ. Кроме того, в настоящее время достаточно широко инфекционистами используются такие экспресс-методик, как бактериоскопия спинномозговой жидкости и крови по методу «толстая капля», позволяющая обнаруживать внутриклеточное парное расположение кокков.

При проведении стандартного исследования периферической крови пациента, страдающего генерализованной формой менингококковой инфекции, наблюдается резкое увеличение показателя лейкоцитов в крови, повышение СОЭ. При осуществлении спинномозговой пункции отмечается выделение ликвора под давлением, причем отделяемое имеет белесоватый, мутный оттенок.

Для установления достоверного диагноза «менингококковая инфекция» на догоспитальном этапе важное значение имеет проведение дифференциации имеющихся у пациента клинических проявлений с симптомами других заболеваний. Так, в стадии продромальной сыпи, которая наблюдается в дебюте менингококцемии, тяжело отличить элементы сыпи от таковых при лекарственной аллергии

Принципиальное значение в этой ситуации имеет быстрая динамика и кратковременный характер. Сыпь в начале развития менингококцемии также сходна с коревой, однако отсутствие продолжительного катарального периода исключают корь. Кроме того, первоначально при кори появляется энантема, а в дальнейшем отдельные элементы сыпи распространяются по кожным покровах туловища.

Первые признаки

В  самом начале развития генерализованной формы болезни могут отсутствовать характерные для неё симптомы. Но для всех основных разновидностей менингококковой инфекции характерен общеинфекционный синдром, включающий такие первые признаки:

  • острое, внезапное начало;
  • резкое повышение температуры;
  • озноб;
  • рвота;
  • расстройство сна и аппетита;
  • слабость;
  • сильная головная боль;
  • сепсис—синдром с неустойчивостью сердечного ритма, давления и температуры.

Болезнь развивается быстро. В зависимости от её формы и тяжести к общеинфекционным симптомам присоединяются  менингеальный, неврологический синдромы и синдром экзантемы.  Это может произойти через  1—2 дня, а может и в первые часы.

При молниеносной форме менингококковой инфекции развивается  инфекционно-токсический шок. Синдром экзантемы (сыпь) развивается мгновенно, на глазах. Уже в начале гипертоксической менингококцемии  появляются судороги, возможно развитие отёка мозга. Если не провести немедленные  реанимационные мероприятия,  смерть наступает уже через несколько часов после начала заболевания.

Острый назофарингит протекает как  простудное заболевание. Опасность этой локальной формы менингококковой инфекции в том, что она зачастую переходит в генерализованную.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *